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3047798688@qq.com中原新聞網邯鄲訊（記者申同慶 通訊員閆樹英 王志和）自2019年涉縣醫保局成立以來，始終堅持醫保基金監管“全覆蓋”、“零容忍”，形成了“1+2+3+4”工作模式，即營造一個氛圍、強化兩個保障、實行三項舉措、健全四項機制，欺詐騙保行為得到有效遏制。截至目前，共拒付違規費用3600余萬元，行政處罰200余萬元，暫停定點醫藥機構20家，解除定點9家，確保了醫保基金運行安全。
加強政策宣傳，營造濃厚氛圍
社會宣傳廣覆蓋。充分利用每年的集中宣傳月活動，通過發放宣傳資料，制作宣傳欄、展示欄、標語橫幅，LED顯示屏等方式，深入開展打擊欺詐騙保系列宣傳活動；同時制作欺詐騙保典型案例，利用電臺、電視臺、微信公眾號、小視頻等多種形式進行廣泛宣傳，營造維護基金安全人人有責的良好氛圍。
“六進”活動零死角。深入開展醫保基金安全宣傳“六進”（進單位、進鄉鎮、進社區、進醫院、進村衛、進藥房）行動，采取發放宣傳資料、現場講解等多種形式，大力宣傳醫保基金安全知識。
警示教育防風險。2019年以來，先后多次組織召開由各定點醫藥機構負責人、醫保醫師、醫保專管員參加的打擊欺詐騙保專項治理暨警示教育大會，學習貫徹落實國家、省、市對打擊欺詐騙保工作的批示，播放警示教育專題片，對查處的典型案件進行通報，起到查處一案、警示一片的震懾作用。
強化兩個保障，提供有力支撐
強化制度保障。縣委縣政府高度重視打擊欺詐騙取醫保基金工作，先后多次調度打擊欺詐騙保工作，并成立了醫保局、公安局、審計局、財政局、衛健局等11個部門組成的防范化解醫療保障基金風險工作領導小組，制定明確領導小組成員單位職責分工，加強相互協調配合，形成監管合力，共同做好防范化解醫療保障基金風險工作。
強化隊伍建設。（1）完善機構設置。在醫藥保障監管科基礎上，專門組建醫療保障基金監察大隊，強化執法處罰，在處理欺詐騙保案件時不僅能夠暫停協議，而且增加了行政處罰的手段，加大了對違法違規行為的處罰力度；（2）壯大監管力量。在招聘招錄的20名新職工中，擇優選擇充實監管隊伍，監管人員由4人增至10人，監管隊伍不斷壯大。
實行三項舉措，震懾騙保行為
強化醫保日常監管。（1）突出重點，實施分類監管。將監管對象分為二級及以上公立醫療機構、民營醫療機構、基層醫療機構、定點零售藥店、診所和參保人六類，針對不同對象特點采取不同稽核方法。（2）全員參與，實施網格化監管。針對全縣定點醫藥機構點多、線長、面廣的實際，繪制了點位分布圖。將全縣定點醫藥機構劃分兩個監管責任區，全員參與，分工包片監管，將監管任務層層分解，責任到人。對于重大監管事項實行集中統一監管，全面做到“監管抓經常、監管在日常，監管成常態、監管無死角”。（3）交叉互查。先后與臨近兄弟縣區采取交叉互查、交叉互訪的形式進行檢查，既查出了問題，又交流了經驗作法。
加強醫保協議管理。在協議制定上下功夫， 完善協議內容，量化考核指標。在醫療服務協議內容設定上，結合涉縣實際，對醫療保險服務協議進行完善，盡量將管理要求全部列入協議之中。制定了《醫療保障定點醫藥機構考核及信用評價管理方案》，遵循保障基本、公平公正、權責清晰、動態平衡的原則，考核等級與定點醫藥機構履約保證金扣撥、監管等級分類、醫保服務協議續簽、定點退出相掛鉤，執行定點醫藥機構年終考核，對考核不合格的定點醫藥機構解除（終止）醫保服務協議，情節惡劣的，直接納入醫保信用“黑名單”。
利用好醫保大數據智能監管。充分利用國家醫保系統平臺，運用大數據技術，推動基金監管從事后監管向事前提示、事中監控轉變。充分發揮防掛床軟件信息化監督檢查功能，對經大數據篩查出的同一時間地點入院、住院頻次高、大額檢查診療患者等高風險重點人員信息，進行實時監控、實時比對、實時預警。
健全四項機制，實現長效監管
健全行政執法機制。理順監管執法職責、組建“醫療保障基金監察大隊”，明確專職監管人員，全面推動取得罰沒許可資格、醫保基金監管人員取得行政執法資格。強化紀律作風整頓，深入開展政策法規和監管業務學習培訓，全面提升基金監管人員綜合素質和履職能力。
健全監督檢查機制。綜合運用日常巡查、專項檢查、 交叉互查、飛行檢查、聘請第三方檢查等檢查方式，持續發力、全面覆蓋，確保查深查透查細。
健全舉報投訴機制。制定《欺詐騙取醫療保障基金舉報線索辦理規定》，進一步發揮投訴舉報工作在醫保監督工作中的特殊作用，設置舉報專線，通過微信公眾號、網站、媒體、宣傳手冊等渠道向社會公布，及時受理各種投訴舉報。
健全社會監督機制。組建以人大代表、政協委員、 新聞媒體和群眾代表等各界人士參與的社會監督員隊伍，開展多種形式監督活動，形成多方聯動、齊抓共管的濃厚社會共治氛圍。
醫保基金監管是一項長期性工作，下一步，涉縣醫保局將三措并舉，持續推動醫保基金監管：一是進一步加強宣傳力度，深化打擊欺詐騙保高壓態勢，在全社會持續營造維護醫保基金安全的良好氛圍；二是進一步加強定點醫藥機構監督力度，強化日常監管和案件查處，營造“不敢違、不能違、不愿違”社會氛圍；三是進一步加強部門協調聯動。不斷完善聯合監管機制，加強與衛健、市場監管、公安、司法等部門的溝通，部門聯動，合力打擊騙保行為。
